Contoh kuesioner pneumonia

 KUESIONER PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Pneumonia Balita 

di Kelurahan Pematang Kandis Wilayah Kerja Puskesmas 

Pematang Kandis Tahun 2018

Nomor Responden :

Tanggal Penelitian :

Data Ibu dan Balita

Inisial Nama Ibu / Balita :

Umur Balita :

Kejadian Pneumonia

Apakah anak anda menderita Pneumonia ?

Iya

Tidak

Penggunaan Obat Nyamuk Bakar

Apakah setiap harinya anda menggunakan obat nyamuk ? 

Iya 

Tidak (Jika Tidak, lanjut ke D)

Apakah jenis obat nyamuk bakar yang anda gunakan ?

Iya 

Tidak

Apakah obat nyamuk tersebut sering anda gunakan pada saat balita tidur ?

Iya 

Tidak

Kebiasaan Merokok

Apakah ada perokok aktif dalam keluarga anda?

Iya

Tidak

Jika Ya, siapakah perokok aktif tersebut?

Ayah

Kakek

Lainnya : .........................

Apakah perokok aktif, merokok di dalam rumah ?

Iya

Tidak

Jika Ya, dimanakah biasanya perokok aktif merokok ?

Di dalam ruangan

Di luar ruangan / perkarangan 

Kepadatan Hunian Rumah

Luas rumah .............. m2 

Jumlah penghuni ............... orang

Rasio ruangan dengan jumlah penghuni > 2 orang / 8 m2

Rasio ruangan dengan jumlah ≤ 2 orang / 8 m2