Contoh INFORMED CONSENT

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI INFORMAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Assalamualaikum Wr Wb

Bapak/ibu, perkenalkan

Nama                    : Ani Romaningsih

Nim                      : 12127211 0009

Peminatan            : Administrasi Kebijakan Kesehatan

Prodi                    : Kesehatan Masyarakat STIKes Merangin

Judul penelitian ini adalah “Analisis Sistem Pengelolaan Sampah Medis Puskesmas Perawatan Di Kabupaten Merangin Tahun 2015”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pengumpulan sementara dan penanganan akhir sampah medis serta sebagai referensi, informasi, masukan, dan ilmu pengetahuan bagi puskesmas dan masyarakat. penelitian ini bermanfaat bagi peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas khususnya puskesmas perawatan di Kabupaten Merangin, untuk itu saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi informan dalam penelitian ini.

Informasi yang bapak/ibu berikan akan dijaga kerahasiannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan kajian ilmiah khususnya dalam bidang kesehatan masyarakat untuk peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di puskesmas.

Sebagai bukti kesediaan bapak/ibu, mohon menanda tangani persetujuan menjadi informan. Atas kesediaan bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih

Wassalamualaikum Wr Wb

Bangko,           April 2016

Informan

.......................................